Vragenlijst aan-/uittrekhulpmiddel

1. Maakt verzekerde aanspraak op WLZ boven budgettaire bekostiging van TEK?Ja, geen ZVW aanspraakNee, ga verder naar vraag 2

2. Woont verzekerde samen met iemand die behulpzaam kan zijn bij het aan-/uittrekken van TEK en die fysiek in staat is dit op verantwoorde wijze dagelijks uit te voeren?Ja, geen ZVW aanspraakNee, ga verder naar vraag 3

3. Woont verzekerde in een instelling waarbij het aan-/uittrekken van TEK onderdeel uitmaakt van de te leveren zorg?Ja, geen ZVW aanspraakNee, ga verder naar vraag 4

4. Ondervindt verzekerde dusdanige lichaamsbeperkingen, die adequaat gebruik van een eenvoudiger hulpmiddel in de weg staat, maar de inzet van een voorgesteld hulpmiddel rechtvaardigt?Ja, ga verder naar vraag 5Nee, geen aanspraak op de inzet van een duurder aan-/uittrekhulpmiddel

5. Kan verzekerde na instructie het voorgestelde aan-/uittrekhulpmiddel bij herhaling, volledig zelfstandig adequaat gebruiken?Ja, ga verder naar vraag 6Nee, geen aanspraak op de inzet van een duurder aan-/uittrekhulpmiddel

6. Ontvangt verzekerde thuiszorg voor het aan-/uittrekken van TEK?Ja, ga verder naar vraag 7Nee, verzekerde komt in aanmerking

7. Wordt met de inzet van het hulpmiddel de hulp van de thuiszorg bij het aan-/uittrekken van de TEK stopgezet?Ja, verzekerde komt in aanmerking. Geef onder dit schema aan welk hulpmiddel volgens u het meest geschikt is.Nee, niet verstrekken

Verzekerde komt in aanmerking voor een duurder aan-/uittrekhulpmiddel TEK en maakt aanspraak op:SteveDressbuddyHandylegsDoff-n-Donner

Ander hulpmiddel, namelijk

Specificeer van welke specifieke beperking sprake is waardoor dit aan-/uittrekhulpmiddel noodzakelijk is.

Specificeer welke typen aan-/uittrekhulpmiddelen zijn uitgeprobeerd om te komen tot dit alternatief.

Naam verzekerde

Geboortedatum

Naam verzekering

Verzekeringsnummer

Naam huisarts

Vestigingsplaats

Naam ergotherapeut

Bedrijfsnaam

Telefoonnummer

Gegevens verzekerde

Gegevens (huis)arts

Gegevens ergotherapeut